
发布日期:2024-10-14 14:10 点击次数:157
肾炎是两侧肾脏非化脓性的炎性病变。肾因肾小体受到损害出现浮肿、高血压、蛋白尿等现象,是肾脏疾病中最常见的一种。 肾炎种类很多,急性(肾小球)肾炎、 慢性(肾小球)肾炎、 肾盂肾炎、 隐匿性肾炎、 过敏性紫癜肾炎(紫癜性肾炎)、 红斑狼疮肾炎(狼疮性肾炎)。肾炎是一种免疫性疾病是肾免疫介导的炎性反应,是不同的抗原微生物感染人体后,产生不同的抗体,结合成不同的免疫复合物,中国科学院肾病检测研究所认为沉积在肾脏的不同部位 造成的病理损伤,形成不同的肾炎类型。
本文列条辩,陈方证,未细究水气病之变化特点,但未陈述规律。详情可以参看《胡希恕金匮要略讲座 :水气病脉证并治第十四》。
这里所说的肾炎,是指常见的急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎,是由感染(以链球菌感染最常见)后免疫反应引起的急、慢性炎症。临床以水肿、尿少、尿中见红血球、管型、蛋白、髙血压等为要症候。
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本病属中医的水气病范畴。《金匮要略·水气病》第1条:“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗”。肾炎属水气病哪一种?第5条云:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,自亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之”。急慢性肾炎常见这种方证。关于里水,有的注家认为是“皮水”之误,理由是越婢加术汤治外邪内饮,而里水当无外邪。实际这里的里水,是指水发自里,由于小便不利,因而病水,里有水饮,又见外邪在表,而呈外邪内饮之证,恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证,并不是说里水就等于肾炎,肾炎在急、慢性发病过程中,可见到许多变征,出现许多方证,临床对于肾炎的治疗关键不是病名,而是辨具体方证。
如《金匮要略·水气病》第20条曰:“风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。21条曰:“风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢加术汤主之”。两条都称风水,前者为表虚,后者为表实,因表虚实不同,治疗也就不同,前者固表利水,后者发汗利水。
肾炎有急、慢之别,其症也变化多端,其适应方证也就很多,如四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,也为表虚里饮,为防己黄芪汤的适应方证;如腰背痛,四肢肿,头晕,心悸,病在半表半里,而呈血虚水盛,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证;如病久阳衰出现四肢肿冷,小便不利,少腹不仁,呈阳衰水停,为八味丸方证……具体方证很多,要在临床上细辨,这里不再一一悉举,从治验病例可看出其治疗规律。
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读后感悟:从《金匮要略.水气病篇》看,“里水”、“风水”、都包含有肾性水肿,关键在辩方证。如:
❶里水一身面目黄肿,小便不利,脉沉者,越婢加术汤;
❷风水恶风、一身悉肿,不渴,自汗出,无大热,脉浮者,越婢加术汤;
❸风水脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤;
❹皮水表虚里饮证,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之;
❺邪入半表半里,呈血虚水盛证的腰背痛,四肢肿,头晕心悸,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之:
❻肾炎病久,阳气虚衰,水气内停,见四肢肿冷,小便不利,少腹不仁,用八味肾气丸主之等等。
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里水皮水皆相见 祛邪利水据证投
(例1)于某,男,35岁,病案号7246。初诊日期1965年7月5日:慢性肾炎已两年,曾住院治疗三个月未见明显疗效,出院求中医诊治。全身浮肿,四肢乏力,腰痛,口不渴,尿蛋白在( ~ )波动,舌苔薄白根黄,脉沉弦。与越婢加术汤加茯苓:
麻黄6钱、生石膏1两半、生姜3钱、大枣4枚、炙甘草2钱、苍术4钱、茯苓3钱。
结果:上药服3剂,小便增多,浮肿减轻,自感身轻有力,即自继服原方,连服3月未更方,浮肿全消,査尿蛋白(-)。
按:此是肾炎常见典型的“里水”即越婢加术汤方证,虽病程长逾数年,但仍为外邪内饮证,故用越婢加术汤而收捷效。胡老所称该方不但能改善临床症状,而且能改善肾功能,这种经验之谈,确非虚言。值得说明的是,该患者自行服越婢加术汤3个月,虽属效不更方,但更主要是证无变化,因此能使方药对证,能获捷效。而当有变证时,也必随证变。
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(例2)马某,女,12岁,病案号171525。初诊日期1965年9月4日:前天出现面目浮肿,头晕且胀,不欲食,大便干燥,小便黄少,査尿蛋白( ),血压150/100毫米汞柱,诊断为急性肾炎,舌苔白厚,脉弦数。与越婢加术汤:
麻黄6钱、生姜3钱、大枣4枚、炙甘草2钱、苍术8钱、生石膏2两。
二诊9月6日:药后面目浮肿已消,仍头晕,咳嗽明显,胸胁苦满,不欲食,舌苔白根黄,脉细数。与小柴胡汤合麻杏石甘汤:
柴胡3钱、黄芩3钱、生姜3钱、半夏3钱、大枣4枚、党参2钱、麻黄2钱、杏仁3钱、炙甘草2钱、陈皮3钱、生石膏2两。
三诊9月8日:上药服3剂,咳嗽巳不明显,胸胁苦满减,尚头晕,大便干燥,血压110/70毫米汞柱,仍与前方,去麻黄,加川厚朴3钱、猪苓3钱。
四诊9月30日:头晕已,诸证悉除,唯脉数、苔白、溲黄,与当归芍散合猪苓汤加生石膏:
当归3钱、白芍2钱、川芎3钱、茯苓3钱、泽泻3钱、苍术3钱、猪苓4钱、阿胶3钱、滑石4钱、生石膏1两。
五诊9月17日:自感无不适,化验尿蛋白(-)。
按:本患者虽病程不长,但出现变证较多,因而用方也变换较多。又本例患病初即由中医治疗,未用激素,收效快可能与此有关,但愿肾炎患者都能如此。
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肾炎有邪补应慎 证现虚损益不疑
(例3)宋某,男,19岁,红卫兵接待站工作人员。初诊日期1966年7月26日:自7月20日始,出现咽痛、发烧、身冷、微咳,自服APC热不退,继尿红、尿少,于区医院诊治,仍以外感治疗,热仍不解,并出现眼睑浮肿、下肢浮肿、头痛、尿少,甚至一日无尿,体温38℃~38.5℃。经友谊医院査尿:尿蛋白( ),白血球满视野,管型2~4,嘱其住院治疗,因无钱只注射一日消炎针,热减而诸症未巳,经人介绍找胡老诊治。近症:面目及双下肢浮肿,头痛头晕,身热恶寒,腰微痛,小便黄少,舌苔白厚,脉细滑数。与越婢加术汤:
麻黄6钱、生石膏2两、生姜3钱、大枣4枚、炙甘草2钱、苍术4钱。
结果:上药服2剂后,肿大减,尿量增加,服三剂后,肿全消。服6剂后,尿蛋白减为( ),仍感腰痛、乏力,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:
柴胡3钱、黄芩3钱、花粉4钱、生牡蛎5钱、桂枝3钱、干姜2钱、当归3钱、白芍3钱、川芎3钱、泽泻3钱、苍术3钱、茯苓3钱、炙甘草2钱。服一月,尿蛋白为(-),休息一个月即参加工作。1966年12月6日复查尿常规正常,自感良好。
按:本例初诊时为外邪内饮,故以越婢加术汤驱邪为主;当肿消外邪不明显,而血虚水盛时,则以养血温阳利水为治。
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(例4)姚某,男,23岁,病案号183376。初诊日期1965年12月11日:自今年5月发现肾小球肾炎,用过维生素、氯化奎林、考的松等治疗未见明显效果。现症仍浮肿,腰酸痛,乏力,稍劳则气短,纳差,头晕,口干思饮,小便少黄,舌苔白膩,脉沉细滑。尿比重1.020,尿蛋白( ),管型2~3,红细胞15~20,白细胞1~3。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:
柴胡4钱、桂枝3钱、黄芩3钱、花粉4钱、生牡蛎5钱、干姜2钱、当归3钱、白芍3钱、苍术3钱、川芎3钱、泽泻3钱、茯苓3钱、炙甘草2钱。
结果:上药服6剂,腰痛、乏力好转,仍浮肿、纳差、小便少,近两天头晕、恶心、汗出恶风明显,与防己黄芪汤合木防己汤:
生黄芪4钱、桂枝3钱、茯苓3钱、木防己3钱、党参3钱、生姜3钱、生石膏1两半、苍术3钱、炙甘草2钱。服6剂后,小便增多,浮肿、汗出恶风、腰痛皆减,恶心已,继服前方两月,诸症皆好转,仍时有头晕,査尿常规,尿蛋白( ),管型0~1,红细胞1~8,仍以上方消息之。
按:本例初诊即现气血俱虚之证,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散养血利水,跟6剂,虽有一定疗效,但症状改善不明显。经进一步辨证,认为表虚水盛明显,故改服防己黄芪汤合木防已汤而使症状得到明显好转。但经长期服药也未使肾功明显改善。这里的原因可能是:本例是慢性肾炎,须作长期治疗观察;服用激素后的患者,服中药难于见效。是否如此,当进一歩探讨。
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(例5)陈雁黎教授医案:患者,男,28岁,工商局干部,2002年春门诊。患者初冬到边远辖区出差,因取暖困难而致感冒,服药未愈,出现双足微肿,双手发胀,疲乏。县医院检查,诊为急性肾炎、肾病综合征,治疗1个月,仍有尿蛋白2 。转乌鲁木齐市医学院附院住院治疗1个月,尿蛋白虽恢复正常,仍须服泼尼松8片(40mg)出院。回家后适逢严冬,不能出门,体重增加明显,汗毛增多,双下巴,胸部发胖,减少泼尼松用量即感冒,尿蛋白 ,要求中药治疗。检查:服泼尼松已4个月,体形已变,上身胖粗,下肢略细。现泼尼松减至4片,心慌,气短,疲乏无力,舌质淡,脉沉细。辨证分析:患者属阳气已虚,水湿未除,属少阴证,予真武汤加减:
附子(先煎20分钟)12g、芍药12g、茯苓18g、炒白术15g、生姜6g、党参10g、白茅根15g、车前子(布包)15g,共服14剂。
结果:诸症好转,泼尼松减为2片。改服归脾汤及金匮肾气丸半月,继服人参归脾丸及肾气丸1个月。因害怕停药后反复,仍服泼尼松半片、继续服丸药。1个月后停服激素,尿常规正常。其母告知,准备结婚。
按:本方在《汤液经方》称玄武汤,玄即黑色,方位在北方。玄武是北方镇水之神,因避讳皇上(赵玄朗)而更名,改玄武为真武。真武汤为回阳去水气之重剂,有助阳、散寒、利水之功效。症见水气内停,心下悸,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,肢体浮肿,头眩,身瞤动振振欲擗地(站立不稳),苔白不渴,脉沉。仲景方后论:若咳者,是水寒犯肺,加五味子、细辛、干姜;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药加干姜;若呕者,去附子可加重生姜用量。
临床运用:本方主阳气不足,水湿泛滥,以皮肤水肿为突出症状之“水气”疾病。凡有水肿、心下悸、眩晕、震颤、关节痛等表现,皆可广泛应用,效果较好。临床可用于泌尿系统疾病,如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等;胡希恕先生认为本方合桂枝汤,治疗风、寒、湿所致的膝关节痛有奇效,有便秘或一侧痛者,加大黄。
一项meta分析对真武汤加减治疗原发性肾病综合征的疗效进行评价,共纳入26项研究,结果显示,真武汤在降低24小时尿蛋白、升高血清白蛋白、保护肾功能等方面均体现出优势。
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